En tant que professionnel conventionné, le masseur-kinésithérapeute libéral s’engage à respecter la NGAP. En contrepartie, l’Assurance Maladie verse les honoraires au titre du tiers payant.
En tant qu’organisme payeur, la caisse dispose du droit de réclamer un trop-perçu lorsque les facturations ne correspondent pas à la NGAP. Cette réclamation peut alors, à la diligence de la caisse, être portée devant différentes instances, en parallèle si besoin.
LA PROCÉDURE CIVILE
L’indu peut être réclamé sur le fondement de l’article L. 133-4 du Code de la Sécurité Sociale, au terme d’un contrôle (administratif ou médical) de l’activité. La caisse adresse une notification d’indu au professionnel, précisant les montants et griefs qui lui sont opposés. Cette notification peut être contestée devant la Commission de Recours Amiable. Puis, en cas de rejet ou si la CRA garde le silence pendant plus de 2 mois, la contestation est portée devant le Pôle Social du Tribunal Judiciaire qui statuera sur la validité et le montant de l’indu. Dans cette procédure, le MK ne peut être condamné qu’à régler les sommes, éventuellement augmentées d’une pénalité financière (art. L. 114-17-1 du CSS), mais il ne saurait être prononcé de sanctions de type emprisonnement, radiation…
LA PROCÉDURE PENALE
En tant que victime, la caisse peut déposer une plainte pénale. C’est le Procureur qui, suite au dépôt de plainte, décidera de poursuivre le professionnel. Le masseur-kinésithérapeute pourra alors être poursuivi devant le Tribunal Correctionnel. Le Procureur y sollicitera une peine dont l’objectif est de punir le MK au titre du dommage causé à la société, c’est-à-dire de l’infraction fondée sur le Code Pénal. L’escroquerie par exemple pourra être évoquée s’agissant d’actes fictifs. Les sanctions sont alors de type emprisonnement, amende. La caisse, en tant que partie civile, réclamera l’indu sous forme de dommages-intérêts.
LA PROCÉDURE DISCIPLINAIRE
La caisse peut enfin saisir une formation spéciale de la Chambre Disciplinaire, appelée Section des Assurances Sociales qui peut condamner à une sanction mixte, à la fois disciplinaire et financière, c’est-à-dire (art. L. 145-5-2 du CSS) :
- 1° L’avertissement ;
- 2° Le blâme, avec ou sans publication ;
- 3° L’interdiction temporaire ou permanente,
avec ou sans sursis, du droit de dispenser
des soins aux assurés sociaux ; - 4° Dans le cas d’abus d’honoraires, le
remboursement à l’assuré du trop-perçu ou
le reversement aux organismes de sécurité
sociale du trop-remboursé, même s’il n’est
prononcé aucune des sanctions prévues
aux 1° à 3°.
Dans le cadre de son activité conventionnée, le masseur-kinésithérapeute libéral peut faire l’objet d’une palette de sanctions assez large. Il n’est toutefois pas dépourvu de moyens de défense, ceux-ci divergeant toutefois en fonction de la juridiction saisie. Il est donc primordial d’adapter sa défense aux griefs opposés par la caisse, mais également à la procédure engagée.
Aguerris au contentieux de l’indu propre aux MK, les membres du cabinet Bolzan Avocats vous conseillent et vous défendent en cas de réclamation de l’Assurance Maladie.
