Le hors nomenclature (HN) fait aujourd’hui l’objet de nombreuses interrogations chez les masseurs-kinésithérapeutes conventionnés. Les informations circulant à ce sujet sont parfois imprécises, incomplètes ou contradictoires, générant des pratiques hétérogènes et une insécurité juridique inutile. L’objectif de cet article est de rappeler le cadre légal, fiscal, organisationnel et éthique du hors nomenclature, afin de permettre un exercice clair, conforme et serein.
UN CHAMP DE COMPÉTENCES MAIS PLUSIEURS PRISES EN CHARGE
Au sein du champ de compétences du masseur-kinésithérapeute, les actes peuvent être regroupés en deux catégories distinctes :
• les actes de la nomenclature (NGAP), qui sont remboursables par la CPAM. La NGAP définit la liste des pathologies qui bénéficient d’une prise en charge. Le tarif est fixe quel que soit le contenu des soins.
• les actes hors nomenclature, n’offrant pas de possibilité de remboursement. Le tarif est libre.
Le professionnel exerce uniquement dans son champ de compétences. Cependant une règle fondamentale doit être rappelée, le hors nomenclature n’est pas un dépassement d’honoraire pour justifier d’une formation ou de l’usage d’un matériel.
La présence d’une ordonnance ne signifie pas automatiquement que l’acte est remboursable. Certains actes peuvent être prescrits par un médecin tout en ne figurant pas dans la NGAP. Dans ce cas, ils ne relèvent pas des actes en nomenclature et ne peuvent pas être pris en charge par l’Assurance Maladie. C’est notamment le cas des massages de cicatrices à visée exclusivement esthétique ou du drainage lymphatique manuel réalisé en dehors d’un véritable lymphœdème reconnu. La seule référence opposable pour déterminer le caractère remboursable d’un acte reste la nomenclature.
DÉPASSEMENT POUR EXIGENCE PARTICULIÈRE ET HORS NOMENCLATURE : NE PAS CONFONDRE
Le dépassement pour exigence particulière concerne exclusivement un acte existant en nomenclature, réalisé dans des conditions spécifiques demandées par le patient (horaire particulier, contraintes personnelles, etc). Il ne peut être systématique.
À l’inverse, un acte hors nomenclature correspond à une prestation qui n’existe pas dans la NGAP. Le hors nomenclature ne constitue ni un dépassement d’honoraires, ni une majoration déguisée d’un soin conventionné : il s’agit d’une activité distincte, non remboursable, réalisée dans le champ de compétences du masseur-kinésithérapeute, avec un cadre, un objectif et une facturation propres.
ASPECTS FISCAUX ET SOCIAUX
Sur le plan social, les revenus issus de l’activité hors nomenclature supportent des cotisations URSSAF légèrement plus élevées que l’activité conventionnée, cette dernière bénéficiant d’une prise en charge partielle par l’UNCAM.
Sur le plan fiscal, les revenus issus du hors nomenclature relèvent des BNC (bénéfices non commerciaux), sans catégorie spécifique.
Concernant la TVA, les actes réalisés dans le champ de la kinésithérapie et à finalité sanitaire restent exonérés. En revanche, certaines activités non thérapeutiques (yoga, pilates, esthétique, bien-être, etc.) peuvent être soumises à TVA. Le seuil applicable est identique à celui des rétrocessions des assistants. Une validation avec le comptable est indispensable, en fonction de la nature réelle de l’activité exercée.
COMMUNICATION PROFESSIONNELLE : UN CADRE PRÉCIS
Tout comme pour l’activité conventionnée remboursable, sont autorisés :
• une information loyale, transparente et sobre ;
• un site internet et des réseaux sociaux à visée informative ;
• la présentation des services hors nomenclature et de leurs tarifs ;
• des contenus éducatifs.
Sont en revanche interdits :
• la publicité ;
• les promesses de résultats ;
• la dévalorisation de confrères.
Les supports imprimés sont autorisés uniquement dans la salle d’attente. Les recommandations ordinales d’octobre 2023 rappellent les principes de sobriété, de loyauté et de transparence. L’activité hors nomenclature peut être exercée dans le même lieu que l’activité conventionnée remboursable.
UNE QUESTION D’ÉTHIQUE PROFESSIONNELLE
Elle se formule parfois ainsi : est-il éthique de faire payer des soins aux patients ? Cette interrogation est légitime, mais repose souvent sur un malentendu. Le hors nomenclature ne consiste pas à faire payer des patients adressés avec ordonnance pour des soins qui devraient être remboursés. Il s’agit de prestations complémentaires, distinctes du soin conventionné, proposées le plus souvent en dehors de toute prescription médicale.
Par ailleurs, le kinésithérapeute peut légitimement inscrire son intervention dans une logique de prévention, y compris en dehors du temps curatif.
Son rôle ne se limite pas à intervenir lorsque la douleur est installée ou qu’un trouble fonctionnel est déclaré. Il peut également s’exercer en prévention primaire et secondaire, notamment dans la prévention des récidives de blessures, l’accompagnement de l’activité physique adaptée ou la promotion du mouvement tout au long de la vie.
Cette approche s’inscrit dans une logique de complémentarité avec les autres professionnels impliqués dans l’accompagnement de l’activité physique, dans un cadre pluriprofessionnel respectueux des compétences de chacun. Dans un contexte où la sédentarité constitue un enjeu majeur de santé publique, le hors nomenclature peut permettre aux kinésithérapeutes de contribuer à des actions de prévention, y compris en prévention primaire, sans se substituer aux soins conventionnés.
CONCLUSION
Le hors nomenclature n’est ni un contournement du système conventionnel, ni une pratique marginale. Il constitue un outil légal, structuré et nécessaire, à condition d’être exercé sans confusion et dans le strict respect du cadre réglementaire.
G. QUELVEN – MASSEUR-KINÉSITHÉRAPEUTE LIBÉRALE, FORMATRICE