Notre modèle conventionnel est aujourd’hui à bout de souffle. Parce que notre modèle économique dépend presque exclusivement de notre volume de travail. Parce que l’augmentation du nombre de professionnels est un argument utilisé par l’Assurance Maladie pour limiter nos revalorisations.
Il est donc indispensable de faire évoluer notre modèle conventionnel pour le rendre plus vertueux, plus cohérent et plus en phase avec les besoins de la population comme avec la réalité de notre exercice professionnel.
Depuis 2 ans, le SNMKR porte un projet conventionnel qui s’inscrit pleinement dans cette ambition. Il repose notamment sur :
• une réforme des bilans
• une majoration des premières séances en musculo-squelettique • un investissement ciblé sur les spécificités peu pratiquées et les actes à forts enjeux de santé publique
• la création d’un forfait patientèle pour inciter à la prise en charge des patients complexes
Au-delà de ces propositions, de nombreuses idées circulent aujourd’hui pour “moderniser” la convention. Si elles semblent évidentes, c’est souvent parce qu’elles sont faciles à comprendre. Mais leur application concrète peut s’avérer bien plus complexe, parfois piégeuse, voire contre-productive pour la profession comme pour le système de soins.
Nous allons, dans cet article, déconstruire 3 idées simples, qui s’avèrent, selon nous, être de fausses bonnes idées.
FAUSSE BONNE IDÉE #1 Limiter le nombre de conventionnements
La limitation du nombre de kinésithérapeutes conventionnés est une idée qui revient régulièrement dans le débat. Cette proposition repose sur ce que l’on pourrait appeler la théorie du gâteau : le gâteau représente l’ensemble des dépenses de kinésithérapie, et les parts de gâteau correspondent au nombre de professionnels.
Le gâteau n’augmente pas aussi vite que le nombre de parts. Donc, pour préserver le pouvoir d’achat de chacun, il faudrait limiter le nombre de parts… donc limiter le nombre de kinés conventionnés.
Sur le papier, le raisonnement est séduisant. Dans la réalité, il est à la fois absurde et contre-productif. D’abord parce que cette logique a été utilisée par les médecins avec la diminution du numérus clausus dans les années 90. Le résultat est connu : une pénurie organisée, une dégradation de l’accès aux soins, et des médecins qui, malgré des revenus bien supérieurs aux nôtres, restent aujourd’hui largement insatisfaits.
Ensuite, limiter le conventionnement supposerait de définir des critères d’accès : qui déciderait de la limitation du nombre de kinés ? Comment seraient réparties les places ? Et surtout… sur quels critères seraient sélectionnés les kinés ayant le droit d’être conventionnés ? Cette idée créerait une machine administrative lourde, et pourrait créer une fracture entre les kinés conventionnés d’un côté, et les kinés non conventionnés de l’autre. Or cette opposition n’a aucun sens. L’avenir de la profession passera très probablement par une diversification des pratiques. Là où l’exercice est aujourd’hui très majoritairement conventionné, il est tout à fait plausible que demain de nombreux kinés adoptent un modèle mixte, combinant activité conventionnée et non conventionnée.
Dans ce contexte, l’enjeu n’est pas d’interdire l’accès au conventionnement, mais d’en renforcer les exigences. Un exercice conventionnel plus qualitatif, plus structuré, plus exigeant sur le plan de la pertinence et de l’efficience des soins. Et, en parallèle, un espace non conventionné qui permette de développer d’autres approches, notamment en prévention, en accompagnement de long terme ou dans des démarches plus entrepreneuriales, sans exclure quiconque du système.
FAUSSE BONNE IDÉE #2 Limiter le nombre de séances par pathologie
Cette idée part d’un constat largement partagé : l’efficacité d’une prise en charge en kinésithérapie ne repose pas nécessairement sur le nombre de séances, mais sur la qualité de l’accompagnement, la précocité de la prise en charge et l’autonomisation des patients. Dans cette logique, fixer des limites pourrait apparaître comme un levier pertinent pour réduire certains excès et encourager des pratiques plus efficientes. Mais sa mise en œuvre pose rapidement des problèmes majeurs.
Premièrement, comment fixer la limite ? Fixer une limite haute pour couvrir l’ensemble des situations, mais perdre de son intérêt ? Fixer une limite basse pour améliorer l’efficience au risque de créer un effet pervers majeur, celui de condamner en premier lieu les patients atteints d’affections chroniques ?
Deuxièmement, doit-on fixer une limite globale ? Une limite par pathologie ? Uniquement pour certaines pathologies ? En plafonnant strictement le nombre de séances par pathologie, on risque de favoriser implicitement la prise en charge des patients aigus, simples et “rentables”, au détriment des patients chroniques et complexes, qui pourraient se retrouver exclus du système ou contraints d’attendre une période ultérieure pour poursuivre leur prise en charge.
Limiter pour améliorer l’efficience des soins n’est donc pas, en soi, une idée absurde. En revanche, appliquer des plafonds stricts et uniformes par pathologie est une approche qui ignore la diversité des situations cliniques et pourrait aggraver les inégalités.
FAUSSE BONNE IDÉE #3 Limiter le nombre de séances par jour
Limiter le nombre de séances réalisées par jour peut, à première vue, sembler être une bonne idée. L’objectif affiché est clair et largement partagé : définir un seuil au-delà duquel il ne serait plus possible de garantir une kinésithérapie de qualité, et ainsi lutter contre les dérives de type “cabinets usines”. Mais, là encore, la réalité de l’application pose de sérieux problèmes.
Le premier écueil est le choix du seuil. Sur quel nombre de séances journalières faudrait-il s’accorder ? Le raisonnement est exactement le même que pour la limitation par pathologie. Un plafond élevé n’aura qu’un impact économique minime et sanitaire discutable. Un plafond bas avec une limitation à 20 séances quotidiennes exposerait des dizaines de milliers de kinésithérapeutes à des difficultés économiques majeures. Trouver un chiffre qui convienne à la fois à toute la profession et à l’Assurance Maladie relèverait d’un compromis extrêmement conflictuel, pour ne pas dire impossible.
Le deuxième problème est plus fondamental encore : le nombre de séances par jour ne conditionne en rien la qualité du soin. La qualité d’un soin dépend de son contenu, de l’expertise mobilisée, du temps réellement consacré au patient et de la pertinence des décisions cliniques.
Enfin, cette mesure pose un problème de fond en matière de liberté d’exercice. Fixer une limite arbitraire revient à introduire une norme implicite selon laquelle un kinésithérapeute réalisant N-1 séances serait considéré comme “vertueux”, tandis qu’un autre, à N+1 séances, deviendrait réglementairement fautif. Cette frontière artificielle ne crée malheureusement aucune dynamique vertueuse pour la qualité des soins.
CONCLUSION
Viser la cohérence plutôt que les raccourcis
Repenser le modèle conventionnel est une nécessité. Mais cette réforme ne doit pas se fonder sur l’ajout de contraintes au dispositif existant.
Il doit engager une réflexion profonde sur le rapport à notre modèle économique. Ne plus être dépendant de notre seule capacité à beaucoup travailler.
Certaines propositions aussi simples et intuitives soient-elles, ne traitent pas le problème de fond. Or ce problème est clairement identifié : notre modèle actuel incite à voir toujours plus de séances par patient, alors même que la qualité d’une rééducation ne dépend pas nécessairement du volume de soins délivrés.
Nous devons envisager un système conventionnel plus exigeant et mieux valorisé, qui puisse coexister intelligemment avec un champ non conventionné complémentaire, qui valorise d’autres compétences — prévention, sport santé, bien-être…sans exclure les professionnels du système conventionnel.
C’est le sens du projet conventionnel du SNMKR. Il corrige les effets délétères du système de santé, sans révolution.
Si certaines des fausses bonnes idées évoquées ici venaient à être mises sur la table des négociations, il est essentiel de le rappeler : elles ne résoudront pas le problème de fond et ne doivent en aucun cas constituer le socle de la discussion. La réforme de la convention ne peut pas se contenter de réponses faciles. Elle doit être ambitieuse, structurée et fidèle à la réalité de notre exercice. C’est à cette condition que la kinésithérapie pourra jouer pleinement son rôle dans la réduction des arrêts de travail évitables, la limitation des imageries inutiles et l’amélioration des parcours de soins.
G. RALL – PRÉSIDENT DU SNMKR