Même si nous avons vu précédemment que « NGAP » et « liste des actes et prestations tels que définis à l’article L162-1-7du CSS » sont encore actuellement deux entités différentes, c’est cet article et sa déclinaison réglementaire, l’article R162-52, qui s’appliquent pour toute modification de la NGAP. L’UNCAM a d’ailleurs intégré cette notion dans la convention du 3 avril 2007, dans son article 3.5.1 :

« Les masseurs-kinésithérapeutes s’engagent à respecter les dispositions prévues à la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et à en utiliser les cotations.
Les syndicats signataires et les caisses s’engagent à faciliter la mise en oeuvre du codage des actes pour ce qui concerne les masseurs-kinésithérapeutes. »

 

On peut résumer ces dispositions comme suit :

1° INFORMATION PREALABLE : R162-52 –> Avant de procéder aux consultations rendues obligatoires par le troisième alinéa de l’article L. 162-1-7, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie informe de son intention d’inscrire un acte ou une prestation, d’en modifier les conditions d’inscription ou de procéder à sa radiation les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l’Union nationale des professionnels de santé, les organisations représentatives des professionnels de santé autorisés à pratiquer l’acte ou la prestation et les organisations représentatives des établissements de santé. (créé par l’article 1 du décret n° 2004-1368 du 16 décembre 2004).

2° AVIS ÉVENTUEL HAS ET UNOCAM : L162-1-7 –-> Les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. L’avis de la Haute Autorité de santé n’est pas nécessaire lorsque la décision ne modifie que la hiérarchisation d’un acte ou d’une prestation. R162-52 –> Les avis de la Haute Autorité de santé et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire sont rendus au plus tard à la fin du sixième mois qui suit la date à laquelle elles sont saisies par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. A titre exceptionnel, lorsque des travaux supplémentaires sont nécessaires, la Haute Autorité de santé peut rajouter à ce délai un délai supplémentaire qui ne peut excéder six mois. Passé ces délais, les avis sont réputés rendus. Ces avis sont adressés aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, ainsi qu’aux autres personnes morales* mentionnées au premier alinéa du présent II.

3° DETERMINATION DE L’ACTE : L162-1-7 –> Les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.R162-52 –>L’Union nationale des caisses d’assurance maladie définit le tarif de l’acte ou de la prestation dans le respect des règles de hiérarchisation établies par les commissions mentionnées à l’article L. 162-1-7.

Remarque : à ce niveau, les syndicats représentatifs de la profession peuvent intervenir lors de négociations conventionnelles.

4° ACCORD DE LA CHAP : L162-1-7 – La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d’assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à l’article L. 162-14-1.

5° DECISION UNCAM ET INFORMATION MINISTÉRIELLE : R162-52 – La décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie sur les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription ou leur radiation, accompagnée des avis mentionnés au II ci-dessus et d’une estimation chiffrée de son impact financier, est transmise aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les ministres compétents peuvent s’opposer à la décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie dans un délai de quarante-cinq jours. Passé ce délai, la décision est réputée approuvée. L’opposition des ministres compétents est motivée et notifiée à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Les ministres en informent la Haute Autorité de santé et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, ainsi que les autres personnes morales*mentionnées au premier alinéa du II ci-dessus.

6° ACCORD MINISTÉRIEL ET PARUTION AU JO : L162-1-7 : Les décisions de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le ministre chargé de la santé peut procéder d’office à l’inscription ou à la radiation d’un acte ou d’une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé. Dans ce cas, il fixe la hiérarchisation de l’acte ou de la prestation dans le respect des règles mentionnées ci-dessus. Les tarifs de ces actes et prestations sont publiés au Journal officiel de la République française.

* à savoir UNPS et syndicats représentatifs