Vous pensiez depuis 2007 : « nouvelle présidence, nouvelle gouvernance, DONC nouveau programme pour la santé, particulièrement pour les MK et surtout suite à l’introduction des économies résultant du dossier CRF du SNMKR dans la loi de financement de la SS 2006 » ? C’était sans compter sur l’ENA… 
 

 
La promotion 2002-2004 « Léopold Sédar Senghor » avait fait de la santé son axe de travail pour ses travaux dirigés ! Aujourd’hui, omniprésents dans le maillage dirigeant tant à l’UNCAM que dans les ministères, nos énarques passent sans état d’âme aux travaux pratiques ! En somme, de la phase « in vitro » à la phase « in vivo » ! En la jouant « démocratique » par quelques réunions stériles avec les représentants professionnels puisque, de toute façon, la messe est dite. Et avec la complicité souvent passive de nos parlementaires, grâce à la sacrosainte cohésion de groupe lors des votes, ce qui permet d’inscrire en douceur les changements dans la loi…


Il est désormais de la responsabilité professionnelle de chaque MK au quotidien de rappeler à son député et à son sénateur qu’il se met lui-même, par manque de discernement sur l’avenir de la santé de ses électeurs, sur un siège éjectable…

Peut-être trouvez-vous cela un peu exagéré ? Alors prenez le temps de lire les documents suivants, ne serait-ce que les introductions, fruits des séminaires de travail de la-dite promotion… Nous vous en livrons quelques extraits, vous en trouverez certainement d’autres… Etonnant !

« Par lettre de mission du 9 avril 2003, nous a été confiée la rédaction d’un rapport sur les modalités et les conséquences d’un éventuel retrait de l’assurance maladie obligatoire. Le principe d’un tel retrait est de diminuer les taux de remboursement ou de supprimer la prise en charge de certains soins selon des critères à définir…/…

Dans ce contexte, la réflexion sur la réforme de l’assurance maladie semble s’orienter vers une augmentation de la participation des financements privés…/…

Toutefois, aussi légitime soit-il, cet objectif de nature financière doit être concilié avec le principe d’un accès universel à des soins de qualité…/… »

« Ces défis recouvrent de multiples domaines comme le financement, l’organisation des soins de ville et hospitaliers, la place du secteur privé dans la prise en charge des soins, la place des politiques de prévention, la définition d’un panier de soins, l’implication des différents acteurs dans la gestion et l’orientation du système de santé…/… »

« L’enjeu réside bien sûr dans la recherche de l’équilibre des comptes sociaux, mais d’autres aspects doivent également être pris en considération le rôle que pourraient jouer les acteurs du niveau complémentaire dans la régulation du système (régulation économique, le cas échéant, par l’introduction de mécanismes concurrentiels ; optimisation du recours à l’offre de soins ; valorisation de la qualité)…/…

A quelles conditions et sous quelles contraintes les régimes complémentaires peuvent-ils jouer un rôle dans la politique de régulation et de gouvernance de la santé (accès aux données personnelles, participation aux négociations conventionnelles…) ?…/… »

« La question de l’universalité de l’accès aux soins invite à discuter deux dimensions bien distinctes du problème, l’accès théorique et l’accès effectif. L’accès théorique résulte d’une part des dispositions légales et réglementaires qui gouvernent le système de soins, notamment la délivrance des soins et le financement du dispositif, et d’autre part, de la répartition géographique de l’offre de soins. L’accès effectif résulte des comportements des individus, des patients, de leur rapport au corps et à la santé, mais aussi des professionnels de santé. Cette section examinera donc successivement trois éléments déterminants du recours aux soins : le
mode de prise en charge du coût monétaire des soins, la répartition géographique de l’.offre de soins et la dimension comportementale de l’accès aux soins…/…

L’effet direct : l’assurance, en réduisant le coût des soins, permet à chacun indépendamment de sa situation socio-économique d’accéder à des soins…/… 

Il existe cependant peu d’évidence empirique d’une relation entre densité de l’offre de soin et état de santé…/…La répartition géographique de l’offre de soins semble donc contribuer aux inégalités spatiales de santé…/…

Ces trois expériences montrent également la nécessité d’une volonté politique forte, autour d’un programmed’action pluriannuel, interministériel et partenarial (Etat, Assurance Maladie, collectivités locales et usagers), assis sur des objectifs quantifiés, un calendrier et des indicateurs permettant une évaluation régulière…/…

La régulation de l’offre de soins n’a permis qu’une correction marginale des inégalités territoriales de santé…/…

La réduction des inégalités de santé exige une politique de prévention volontariste…/… »

La complexité de la mise en place de mécanismes d’évaluation tient à l’ambiguïté de la notion de qualité. Sa définition varie en effet en fonction du point de vue de chaque acteur. A la lecture technicienne du médecin, qui « doit élaborer son diagnostic en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les plus adaptées » (art. 33 du code de déontologie médicale) s’ajoute celle du régulateur du système de soins, pour qui l’évaluation de la qualité est apparue comme un moyen de satisfaire des demandes croissantes dans un cadre budgétaire contraint…/…

A l’échelle de chaque établissement ou praticien, elle s’attache à décrire les mécanismes d’évaluation et de promotion de la qualité des pratiques professionnelles. A l’échelle du système de soins, elle aborde les enjeux de qualité relatifs à la coordination entre professionnels ainsi que ceux liés à l’adéquation des moyens disponibles aux besoins, voire aux attentes, des patients.

Au-delà de leur rôle d’impulsion et de décision, les conseils d’administration sont en principe l’un des cadres privilégiés de la démocratie sanitaire, puisque la société civile y est représentée, à des titres divers (associations agrées de consommateurs, patients, industriels, etc.). Or, à l’heure actuelle, ces conseils ne sont ni de réels organismes de décision et d’impulsion ni le lieu d’expression de la démocratie sanitaire, en raison notamment de la prééminence de l’administration. En effet, à l’exception de l’ANAES où elle est largement minoritaire (ce qui répond à la volonté d’associer étroitement les professionnels de santé), celle-ci dispose dans toutes les agences de la majorité des voix. Cette situation tend à réduire les conseils d’administration au rôle de chambre d’enregistrement des décisions de l’Etat, souvent adoptées en pré-conseils.

Cette nouvelle réalité des risques a été révélée par une succession de crises, situations imprévues conduisant les décideurs publics à agir dans l’urgence. En France, la crise du sang contaminé a été le catalyseur d’une remise en cause du modèle traditionnel de santé publique. L’émergence d’une politique sanitaire distinguant l’évaluation de la gestion des risques a contribué à restaurer son efficacité.
Pourtant, les risques sont encore mal connus. Leur prise en charge ne repose pas sur une culture partagée et reste insuffisamment orientée vers la prévention. L’Europe n’est qu’un acteur subsidiaire de la gestion des risques. Faute d’une véritable démocratie sanitaire, les citoyens les subissent.

Les acteurs libéraux (à lire +++)

Les acteurs qui contribuent à la distribution des soins se situent en France à la fois dans le secteur libéral et le secteur public et leur mode d’activité s’exerce soit en ambulatoire soit dans un cadre hospitalier.
Cette dualité d’action se retrouve pour la plupart des métiers de la santé et représente l’une des originalités du système de santé Français.
L’objectif du travail est en premier lieu de cerner le sens du statut de « libéral » puis de répertorier les différents métiers tant au niveau de leur formation que de leur champ de compétence.
Dans un second temps, il conviendra de déterminer à quelles conditions les acteurs libéraux de santé pourront contribuer à l’efficience et à la qualité du système français de santé. A cet effet, il sera tenu compte des éléments de prospective relatifs à la démographie de ces professions, à l’évolution des besoins sanitaires et aux modalités de financement.
L’analyse de l’exercice libéral de demain devra notamment tenir compte du développement des réseaux de santé, des questions de formation, de l’évolution des relations entre secteur public et secteur privé, de la régionalisation et des expériences étrangères.
../…

Une piste pourrait être explorée pour mieux contrôler les dépenses : l’instauration d’une tarification dégressive à partir d’un certain volume d’actes. Le Conseil constitutionnel et le Conseil d’Etat ont accepté le principe d’une limitation de l’activité des médecins au nom de la préservation des deniers publics…/…

La tarification dégressive serait neutre pour le patient, qui paierait toujours les mêmes honoraires au médecin et serait remboursé de la même manière. Assurer une tarification dégressive suppose alors que le praticien reverse aux caisses les sommes trop perçues. Le principe même du reversement a été validé par le Conseil constitutionnel et le Conseil d’Etat…/…

Une nouvelle forme de dépassement tarifaire pourrait être envisagée en contrepartie…/… Le DE, appliqué aujourd’hui par le praticien au vu de circonstances exceptionnelles de lieu ou de temps dues à une exigence particulière du malade, pourrait être étendu à de nouveaux types d’exigences, en fonction de critères médicaux et sociaux préalablement définis par les conventions régionales. Les conventions pourraient par exemple prévoir un droit au DE le samedi matin. Alors que la tarification dégressive est neutre pour le patient et atteint les revenus du praticien, le DE est entièrement à la charge du malade et ne grève pas les fonds publics…/…

Nous pensons en effet qu’il serait souhaitable d’étudier les conditions d’une déconcentration de la négociation conventionnelle au niveau régional…/… En outre, le niveau régional pourrait peut-être dépassionner la négociation des conventions, souvent exacerbée par la polarisation du débat national…/…

Il nous paraît souhaitable, afin de favoriser la coordination des soins et d’éliminer les coûts inutiles, de créer un dossier médical unique qui rassemblerait l’ensemble des données concernant le patient. Il permettrait sa prise en charge toutes pathologies confondues. Ce dossier serait accessible, avec l’accord du patient, à l’ensemble des praticiens qu’il sollicite, pour tout ou partie des données y figurant. Il pourrait comporter la liste des professionnels de santé consultés, les résultats des examens effectués ainsi que les traitements en cours…/…

L’institution d’un répertoire inter-régimes des prescriptions à partir d’une ordonnance électronique serait une alternative au dossier médical partagé. Le répertoire permettrait à chaque praticien de consulter l’ensemble des ordonnances relatives aux traitements en cours de son patient (luppression des 600 millions d’ordonnances papier par an, dont le coût tous régimes confondus est estimé à 12 millions d’euros)…./…

Il paraît nécessaire de s’assurer que les patients souffrant d’affections chroniques soient pris en charge de manière optimale, grâce à des plans de soins personnalisés établis conformément à des recommandations de l’ANAES…/… Afin de garantir la prise en charge financière la plus efficiente possible, nous proposons de passer à une tarification à la capitation pour les ALD : le protocole de soins et sa rémunération seraient établis sur la base des recommandations médicales de l’ANAES, après concertation avec les praticiens concernés.
Nous sommes favorables au principe d’une première année de formation commune à tous les étudiants se destinant à un métier médical ou paramédical. Les facultés de médecine seraient ouvertes à l’ensemble de ces étudiants, chaque profession ayant son propre concours en fin de première année. Les années suivantes pourraient comporter des troncs de formation communs à l’ensemble des disciplines médicales, à l’instar de ce qui existe déjà dans certaines universités. Les élèves des formations paramédicales pourraient le cas échéant y être associés. L’ensemble des professionnels de la santé -médicaux et paramédicaux- seraient ainsi formés dans un cadre universitaire, comme c’est le cas dans la majorité des pays européens et en Amérique du Nord. Cette évolution permettrait de développer une culture commune et de revaloriser certains métiers rencontrant des difficultés de recrutement -infirmières notamment…/…

L’évaluation des pratiques professionnelles mérite d’être développée tout en conservant le principe du volontariat et de la confidentialité des résultats…/…

Il convient d’abord de faciliter l’accès des praticiens à la formation continue en leur accordant des avantages financiers ou fiscaux. Ceux-ci pourraient prendre la forme de crédits d’impôts ou de chèques-formation utilisables auprès d’organismes de formation agréés. La formation pourrait être valorisée auprès des patients par un label spécifique sur les ordonnances. Elle serait également une condition nécessaire pour enseigner en faculté de médecine et siéger dans les instances ordinales ou dans certaines commissions…/…

Agir sur la démographie des métiers de la santé…/… Améliorer la cohérence des données statistiques afin de mieux connaître l’offre de soins dans chaque bassin de vie…/…

Redéfinir les contours des métiers de la santé par une adaptation des décrets de compétences et créer des passerelles professionnelles…/…

Il nous paraît souhaitable de mettre en oeuvre pour l’avenir une régulation de la démographie des professions de santé moins erratique. A ce titre, nous partageons les orientations proposées par le rapport BERLAND. Il nous paraît en effet important de poursuivre le relèvement des numerus clausus afin de maintenir une densité des professions de santé permettant d’absorber les chocs prévisibles d’offre et de demande.
Afin de mettre un terme aux variations brutales du numerus clausus et d’offrir plus de visibilité aux étudiants, ce relèvement pourrait s’inscrire dans un cadre pluriannuel -4 à 5 ans- fondé sur les analyses de l’Observatoire national de la démographie…/…Les autres professions libérales de santé connaissent surtout des déséquilibres géographiques. Nous proposons donc que les comités régionaux de l’Observatoire produisent des études relatives à la densité minimale souhaitable pour chaque profession dans chaque bassin de vie. La répartition des étudiants entre les centres de formation s’effectuerait sur une base régionale tenant compte des travaux des comités régionaux…/… Prendre des mesures d’incitation, autoriser les cabinets multisites -voire mettre en place un conventionnement sélectif- pour assurer la correction des déséquilibres géographiques en aval de la formation…/… Ces mesures pourraient néanmoins se révéler insuffisantes. Il conviendrait alors d’envisager un conventionnement sélectif : les zones les mieux dotées en praticiens seraient fermées au conventionnement…/…

Les acteurs libéraux de santé constitue un ensemble pluriel, délicat à appréhender…/… Principaux offreurs des soins de première ligne, ils assurent un maillage fin du territoire et contribuent aux bons résultats et à la souplesse enviée de notre système de santé.

Le rapport s’attache d’abord à présenter la santé comme une construction sociale et politique aux dimensions multiples, en décrivant, dans une perspective historique, l’émergence de préoccupations de santé publique au-delà du colloque singulier médecin-patient.
Dès lors, l’adaptation à cette conception globale, non seulement de la politique de santé mais aussi de l’ensemble des politiques publiques, doit être examinée. Une approche comparée,européenne et internationale, permet de mettre en lumière les bonnes pratiques internationales en matière de santé publique.
Des recommandations sont enfin formulées pour favoriser une meilleure prise en compte de la dimension sociale de la santé à deux niveaux d’action différents : politique de santé stricto sensu et politiques publiques dans leur ensemble. D’autres propositions s’attachent pour finir à esquisser les contours d’une participation citoyenne, au-delà d’un appel déjà rituel à la démocratie sanitaire.

La création des Agences Régionales de Santé (ARS) a été annoncée par Monsieur Jean-François MATTEI, Ministre de la santé. Ces nouvelles institutions, créées par évolution des ARH, seront chargées de définir et de mettre en oeuvre une véritable politique régionale de santé, garante de la déclinaison des priorités nationales de santé publique et d’une réponse adaptée aux spécificités régionales, en terme de besoins et d’offre de santé…/…

Il pourra s’interroger sur les missions à confier aux ARS, sur l’organisation et les modes de coopération à envisager pour assurer la cohérence des politiques publiques. S’agit-il de déconcentration et/ou de décentralisation? Quelle peut être la place des autres institutions régionales de l’État et de l’Assurance Maladie, de l’URCAM, des URML… ? Quel rôle donner aux usagers, aux élus locaux, aux partenaires sociaux ?…/…

En France, l’organisation institutionnelle des politiques régionales de santé est marquée par la complexité et l’instabilité. Pour y remédier, l’idée d’une Agence régionale de santé (ARS), dotée de compétences couvrant toute l’offre de soins et la santé publique, a été avancée dès 1993 dans le rapport du Commissariat au Plan « Santé 2010 ».

Les systèmes nationaux de protection sociale des Etats membres de l’Union européenne se caractérisent par leur grande diversité. Pour cette raison, l’idée d’une harmonisation des systèmes de sécurité sociale a été écartée par les Pères fondateurs de la Communauté économique européenne. Le règlement communautaire 1408/71 de 1971 se borne à coordonner a minima les mécanismes de protection sociale des travailleurs migrants.
Toutefois, l’intégration croissante des politiques remet en cause cet état de fait. En matière de soins de santé, l’affirmation du principe de libre prestation de services et du principe de libre circulation des personnes ouvrent la voie à une plus grande mobilité des patients au sein du marché intérieur. En outre, l’application des règles de concurrence des traités pourrait à terme faire évoluer les rôles respectifs des acteurs traditionnels de l’assurance maladie…/…

Dans le débat, permanent depuis maintenant plusieurs décennies, sur le financement des dépenses de santé, la question des modalités de rémunération des services rendus par les institutions et les professionnels de santé occupe une place considérable…/…

S’agissant des professionnels libéraux les revendications et les manifestations diverses de ces derniers mois illustrent l’inadaptation de la rémunération à l’acte à la situation de notre système de santé. La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) est l’objet de nombreuses critiques et l’idée d’une rémunération forfaitaire pour la prise en charge de certaines pathologies ou de certains types de patients est de plus en plus souvent avancée, notamment à l’occasion de la création de réseaux de santé…/…

La qualité du système de santé est son enjeu premier. Elle ne peut être atteinte qu’à la condition d’une offre de soins quantitativement suffisante, des praticiens compétents, et répartis par profession et discipline médicale de façon homogène sur le territoire. Ceci n’est possible qu’à la condition d’une juste rémunération des professions de santé, qui constitue un enjeu majeur de la tarification…/…La rémunération de l’ensemble des praticiens doit également valoriser la mission de prévention, l’acquisition de connaissances (recherche, innovation), ainsi que l’entretien de celles-ci, à travers la formation médicale continue. Si nécessaire, elle doit prévoir des incitations financières selon les disciplines et les zones géographiques pour répondre aux besoins en matière de démographie médicale…/… Face à la limitation des ressources, l’objectif de l’accès de tous aux soins ne peut alors être atteint que dans le cadre d’une optimisation des dépenses. L’exigence d’efficience du système de santé est ainsi indissociable des objectifs de qualité et d’équité. Elle consiste à promouvoir un usage rationnel de l’offre de soins et de biens médicaux, sans pour autant dériver dans le rationnement des soins, et ceci tant au niveau macroéconomique qu’au niveau de chaque acteur de santé…/…

Le libre choix du praticien par le malade, tout d’abord, est qualifié, en ce qui concerne les médecins, de « principe fondamental de la législation sanitaire » par la loi du 4 mars 2002…/… Les principes de paiement direct des honoraires et de liberté d’installation du praticien peuvent également créer des contraintes pour les modalités de tarification…/…

Le paiement à l’acte est le mode de rémunération le plus naturellement compatible avec les principes de l’exercice libéral de la médecine, conçus en partie autour de lui. Il confère en particulier la plus grande liberté de choix au malade. Il est également un élément central de l’indépendance du praticien, qui constitue un facteur essentiel de la qualité des soins et de la confiance du patient. Le paiement à l’acte présente en outre l’avantage de reposer sur une unité d’oeuvre facile à mesurer. Assise sur le volume de ses actes, la rémunération finale du praticien dépend de sa charge de travail, ce qui répond à une forme d’équité et facilite l’adaptation de l’activité des médecins aux besoins sanitaires de la population. À l’inverse, les formules de rémunération qui empruntent davantage au forfait présentent le risque de mal prendre en compte la croissance de l’activité des médecins, comme en témoignent par exemple les difficultés actuelles aux Pays-Bas dans le cadre de la rémunération à la capitation. Cependant, le paiement à l’acte présente des imperfections, rendues plus sensibles encore par l’impératif de maîtrise des dépenses de santé (risques inflationniste et déontologique insuffisamment contrôlés)…/…

La CCAM appelle d’abord une définition du contenu du panier de soins, c’est à dire des actes pris en charge par l’assurance maladie, dans la mesure où, à la différence de la NGAP, tous les actes qu’elle recense n’ont pas vocation à l’être…/… La réforme de la CCAM technique laissera subsister l’usage de la NGAP pour les actes de diagnostic des médecins et pour l’ensemble des actes des chirurgiens-dentistes et des professions paramédicales. Elle n’est que la première étape d’une réforme totale de la nomenclature, qui verra l’instauration d’une classification commune des actes des professionnels de santé (CCAPS), prévue par la convention d’objectifs et de gestion passée entre l’État et la CNAMTS en avril 1997…/… Les actes des professions paramédicales devraient ensuite être intégrés dans la nouvelle nomenclature…/…

La définition du panier de soins…/… La détermination des prestations de santé prises en charge par la collectivité semble s’apparenter davantage à une fonction régalienne, qui devrait relever de la responsabilité de l’État…/…

Dans le cadre de l’équilibre actuel entre les objectifs médicaux, sociaux et financiers du système de santé, deux orientations paraissent plus pertinentes : l’aménagement du paiement à l’acte par l’introduction de rémunérations complémentaires au forfait, et l’instauration de formules mixtes de rémunération. Une troisième orientation envisageable, l’adaptation du mode de rémunération au patient dans le cadre des réseaux…/…

L’ampleur des déficits actuels de l’assurance maladie, qui met en question la pérennité de l’organisation actuelle du système de santé, invite à réfléchir de nouveau à la mise en place de mécanismes contraignants de maîtrise collective des dépenses. Cette perspective soulève une difficulté de fond, en ce qu’elle peut conduire à des risques de rationnement des soins. La détermination d’enveloppes fermées est en effet contestable, dans la mesure où elle ne repose pas sur une évaluation précise des besoins sanitaires de la population. Ce risque serait accru du fait que, pour être compatible avec le principe constitutionnel d’égalité devant la loi, appliqué en l’espèce aux médecins, de tels dispositifs devraient prévoir une forme d’individualisation du seuil de dépenses par médecin. C’est ce qui résulte de l’interprétation des juges administratif et constitutionnel dans leur décision d’annulation des précédents projets en ce sens. Un tel dispositif serait difficile à accepter tant par la population que par les professionnels…/…

Certaines formes de responsabilisation du patient font débat. C’est le cas notamment de la hausse du ticket modérateur, car elle présente le risque d’augmenter les inégalités d’accès aux soins selon que le malade est ou non affilié à un régime complémentaire, sans être pour autant toujours efficace dès lors que les assurances complémentaires ont la possibilité de le prendre en charge…/… On pourrait également concevoir une responsabilisation du patient autour de l’information sur le volume de dépenses qu’il a généré. Les systèmes actuels d’information de l’assurance maladie, ancrés dans une logique de liquidation, ne permettent pas un suivi individuel de la consommation médicale. La mise en place du système national d’informations interrégimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) devrait apporter des améliorations notables en la matière. On pourrait réfléchir alors à des formes de responsabilisation consistant à faire connaître l’information qui le concerne à chaque patient, voire, dans les cas de très forte consommation hors affection de longue durée, à prévoir un bilan annuel auprès d’un médecin-conseil permettant d’évaluer l’utilité médicale de celle-ci. Cette évaluation pourrait conduire, dans les cas les plus aberrants, à des restrictions de la liberté de choix du praticien par le patient…/…

Responsabiliser les praticiens par une gamme d’engagements individuels rémunérés au forfait…/…  L’instrument du contrat de bonne pratique (CBP), en particulier, pourrait être utilisé par les partenaires conventionnels pour offrir, à chaque praticien, une gamme d’engagements variables en termes de niveau d’activité, ou de bonnes pratiques, associés à des rémunérations au forfait plus ou moins élevées selon le degré de contrainte. Un tel dispositif favoriserait le développement d’engagements d’autant plus responsabilisateurs qu’ils reposeraient sur une adhésion individuelle des acteurs…/…

Les personnes atteintes de pathologies lourdes ont une consommation de soins à la fois importante et relativement prévisible. Pour favoriser une prise en charge mieux coordonnée de ces patients, on peut envisager de rémunérer les prestations dont ils bénéficient de façon forfaitaire. Il s’agirait d’un dispositif de rémunération à la capitation distinct de celui présenté précédemment, car centré sur le patient. Ce mode de financement permettrait de favoriser une meilleure maîtrise des dépenses correspondantes. Il s’agit là d’un enjeu important du fait de la concentration des dépenses de soins. Le champ de ce dispositif pourrait être restreint aux personnes atteintes d’une  affection de longue durée (ALD), qui ont vocation à être les principales concernées. Ceci constituerait un critère simple et efficace d’identification 125. L’entrée dans ce système de capitation serait décidée par le service médical de l’assurance maladie, sur demande d’un médecin et de son patient. Le forfait serait déterminé en fonction de la pathologie principale, de son stade d’avancement et des éventuelles pathologies associées. Afin de renforcer les incitations à la maîtrise des coûts, il paraît préférable de ne pas faire varier le forfait d’après les caractéristiques propres du patient (âge, sexe…). Cela suppose que la détermination des forfaits par pathologie soit de qualité suffisante pour éviter tout risque de rationnement des soins. La base de calcul de ces forfaits pourrait être la moyenne nationale des dépenses de l’année précédente par patient atteint de la pathologie concernée. Il serait souhaitable cependant de parvenir à une détermination plus médicalisée de ce forfait. À cet effet, l’ANAES, en collaboration avec les sociétés savantes, pourrait être chargée d’élaborer des protocoles de prise en charge par pathologie. Ceux-ci seraient valorisés financièrement par les organismes d’assurance maladie et pris en compte dans la fixation du forfait. Un tel système de capitation n’a d’intérêt que si le forfait permet de rémunérer l’ensemble des professionnels de santé participant au traitement du patient, à la fois en établissement et dans le secteur ambulatoire. Les réseaux de santé, qui relient ces deux secteurs, semblent constituer un cadre particulièrement adapté pour sa mise en oeuvre. Ce nouveau mode de prise en charge pourrait en outre contribuer à leur nécessaire développement…/…