Le cabinet

Actuellement et contrairement aux infirmières pour qui la loi a imposé il y a quelques années d’avoir un cabinet, aucun texte n’impose à un MKDE d’ouvrir un cabinet pour exercer. Ceux qui décident de ne faire que des soins à domicile peuvent tout à fait se domicilier professionnellement chez eux. Toutes les taxations et impositions seront établies en rapport avec la surface de leur habitation personnelle déclarée comme professionnelle.

Pour donner lieu à remboursement sur la base des tarifs conventionnels, les soins dispensés doivent être effectués soit à domicile en cas de nécessité médicale, soit dans des locaux distincts de tout local commercial et sans aucune communication avec celui-ci.

Article 3.1 de la convention

La plaque professionnelle

Les membres des professions libérales ont le DROIT d’apposer une plaque professionnelle. Ce n’est pas une obligation. Les seuls textes de référence sur ce sujet traitent au contraire des restrictions pouvant être opposées à ce droit : taille de la plaque afin de ne pas être assimilée à de la publicité (maximum 30cmx40cm), emplacement ou interdiction (règlement de copropriété).

Les indications qu’un masseur-kinésithérapeute est autorisé à faire figurer sur une plaque à son lieu d’exercice sont celles mentionnées à l’article R. 4321-123. Une plaque peut être apposée à l’entrée de l’immeuble et une autre à la porte du cabinet ; lorsque la disposition des lieux l’impose, une signalisation intermédiaire peut être prévue. Ces indications sont présentées avec discrétion, conformément aux usages de la profession. Une signalétique spécifique à la profession, telle que définie par le conseil national de l’ordre, peut être apposée sur la façade. Une plaque supplémentaire, d’une taille et de modèle identiques à la plaque professionnelle, est autorisée : sur cette plaque peuvent figurer les spécificités pratiquées dans le cabinet, après accord du conseil départemental de l’ordre.

Art. R. 4321-125

Classement ERP, règlement de sécurité et accessibilité du local

Classement en ERP

L’arrêté du 25 juin 1980 portant approbation des dispositions générales du règlement de sécurité contre les risques d’incendie et de panique dans les établissements recevant du public a classé les différents établissements en ERP de diverses catégories : hormis les très grosses structures, la quasi totalité des cabinets libéraux sont classés en ERP de 5ème de type PU (petit établissement sanitaire).

Détecteur de fumée

La loi n° 2010-238 du 9 mars 2010 impose à chaque occupant d’équiper son logement d’un détecteur de fumée avant le 8 mars 2015. La loi n° 2014-366 du 24 mars 2014 pour l’accès au logement et un urbanisme rénové a transféré cette responsabilité au propriétaire, à charge seulement pour l’occupant d’assurer l’entretien de l’installation. Le décret n° 2015-114 du 2 février 2015 tire les conséquences réglementaires en venant modifier les dispositions pertinentes du code de la construction et de l’habitation : « La responsabilité de l’installation du détecteur de fumée normalisé mentionné à l’article R. 129-12 incombe au propriétaire et la responsabilité de son entretien incombe à l’occupant du logement».

Règlement de sécurité

L’arrêté du 25 juin 1980 a porté approbation des dispositions générales du règlement de sécurité contre les risques d’incendie et de panique dans les établissements recevant du public (ERP). Néanmoins, l’article R123-14 du CCH dispose que « Les établissements dans lesquels l’effectif du public n’atteint pas le chiffre fixé par le règlement de sécurité pour chaque type d’établissement sont assujettis à des dispositions particulières déterminées dans le règlement de sécurité ».

Sont assujettis aux seules dispositions des articles PE 4 § 2 et 3, PE 24 § 1, PE 26 § 1 et PE 27, s’ils reçoivent au plus 19 personnes constituant le public : les établissements recevant du public de 5e catégorie sans locaux à sommeil ; les locaux professionnels recevant du public situés dans les bâtiments d’habitation ou dans les immeubles de bureaux.

Livre III – Chapitre Ier – article PE2 – § 3

Ainsi, sauf exception les cabinets de kinésithérapie sont assujettis à :

En cours d’exploitation, l’exploitant doit procéder, ou faire procéder, par des techniciens compétents, aux opérations d’entretien et de vérification des installations et des équipements techniques de son établissement (chauffage, éclairage, installations électriques, appareils de cuisson, circuits d’extraction de l’air vicié, des buées et des graisses des grandes cuisines, des offices de remise en température et des îlots, ascenseurs, moyens de secours, etc.).

L’exploitant peut être mis en demeure, après avis de la commission de sécurité, de faire procéder à des vérifications techniques par des personnes ou des organismes agréés lorsque des non-conformités graves ont été constatées en cours d’exploitation.

Les installations électriques doivent être conformes aux normes les concernant. Les câbles ou conducteurs doivent être de la catégorie C2 selon la classification et les modalités d’attestation de conformité définies dans l’arrêté du 21 juillet 1994 portant classification et attestation de conformité du comportement au feu des conducteurs et câbles électriques et agrément des laboratoires d’essais. L’emploi de fiches multiples est interdit. Le nombre de prises de courant doit être adapté à l’utilisation pour limiter l’emploi de socles mobiles. Les prises de courant doivent être disposées de manière que les canalisations mobiles aient une longueur aussi réduite que possible et ne soient pas susceptibles de faire obstacle à la circulation des personnes.

Les établissements doivent être dotés d’au moins un extincteur portatif installé dans les conditions définies par l’article MS 39 et en atténuation de cet article avec un minimum d’un appareil pour 300 mètres carrés et un appareil par niveau.

Alarme, alerte, consignes

§ 1. Un membre du personnel ou un responsable au moins doit être présent en permanence lorsque l’établissement est ouvert au public.
Toutefois, cette disposition n’est pas applicable aux établissements recevant moins de vingt personnes et ne comportant pas de locaux à sommeil.
Il peut être admis qu’une convention soit signée entre l’exploitant ou son représentant et un ou des utilisateurs de l’établissement pour organiser la surveillance de locaux mis à leur disposition (le terme  » organisateur  » vaut pour le ou les contractants représentant le ou les organisateurs). Les conditions suivantes doivent alors être respectées :

  • l’établissement ne comporte pas de locaux à sommeil ;
  • il dispose d’une alarme générale ;
  • la convention comporte au moins les éléments suivants :
  • l’identité de la ou des personnes qui vont assurer la surveillance précitée ;
  • la ou les activités autorisées ;
  • l’effectif maximal autorisé ;
  • les périodes ou les jours ou les heures d’utilisation ;
  • les dispositions relatives à la sécurité (consignes et moyens de secours mis à disposition) ;
  • les coordonnées de la (des) personne (s) à contacter en cas d’urgence.

Par la signature de cette convention l’organisateur certifie notamment qu’il a :

  • pris connaissance et s’engage à respecter les consignes générales et particulières de sécurité ainsi que les éventuelles consignes spécifiques données par l’exploitant ;
  • procédé avec l’exploitant à une visite de l’établissement et à une reconnaissance des voies d’accès et des issues de secours ;
  • reçu de l’exploitant une information sur la mise en œuvre de l’ensemble des moyens de secours dont dispose l’établissement.

§ 2. Tous les établissements sont équipés d’un système d’alarme selon les modalités définies ci-dessous :
a) L’alarme générale est donnée dans l’établissement recevant du public, par bâtiment si l’établissement en comporte plusieurs ;
b) Le signal sonore d’alarme générale ne doit pas permettre la confusion avec d’autres signalisations utilisées dans l’établissement. Il doit être audible de tout point du bâtiment pendant le temps nécessaire à l’évacuation ;
c) Le personnel de l’établissement doit être informé de la caractéristique du signal sonore d’alarme générale. Cette information peut être complétée par des exercices périodiques d’évacuation ;
d) Le choix du matériel d’alarme est laissé à l’initiative de l’exploitant qui devra s’assurer de son efficacité ;
e) Le système d’alarme doit être maintenu en bon état de fonctionnement.

§ 3. La liaison avec les sapeurs-pompiers est réalisée par téléphone urbain dans tous les établissements. Toutefois, dans les cas d’occupation épisodique ou très momentanée de l’établissement, cette liaison n’est pas exigée.

§ 4. Des consignes précises, affichées bien en vue, doivent indiquer :

  • le numéro d’appel des sapeurs-pompiers ;
  • l’adresse du centre de secours le plus proche ;
  • les dispositions immédiates à prendre en cas de sinistre.

§ 5. Le personnel doit être instruit sur les conduites à tenir en cas d’incendie et être entraîné à la manœuvre des moyens de secours.

§ 6. Dans les établissements implantés en étage ou en sous-sol, un plan schématique, sous forme d’une pancarte inaltérable, doit être apposé à l’entrée, pour faciliter l’intervention des sapeurs-pompiers. Ce plan dit plan d’intervention doit représenter au minimum le sous-sol, le rez-de-chaussée, chaque étage ou l’étage courant de l’établissement.
Doivent y figurer, outre les dégagements et les cloisonnements principaux, l’emplacement :

  • des divers locaux techniques et autres locaux à risques particuliers ;
  • des dispositifs et commandes de sécurité ;
  • des organes de coupure des fluides ;
  • des organes de coupure des sources d’énergie ;
  • des moyens d’extinction fixes et d’alarme.

Accessibilité

La loi du 30/06/75 avait posé le principe (introduit dans le code de construction, mais assez peu suivi dans les faits) d’accessibilité aux handicapés pour les installations ouvertes au public. La loi du 13/07/91 l’avait renforcée. Ces règles s’appliquaient lors de la construction d’un cabinet médical ou de travaux concernant un cabinet existant, mais n’imposaient pas d’effet rétroactif pour les structures existantes. Le projet de loi 2004 ne l’envisageait pas non plus.

La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a renforcé l’obligation d’aménagement des bâtiments recevant du public, afin de permettre l’accès et la circulation de toutes les personnes handicapées, quelles que soient leurs difficultés. Par personnes handicapées il convient d’inclure tous les types de handicap : auditif, cognitif, moteur, psychique et visuel.
Ces aménagements concernent l’environnement, l’accès et l’aménagement du local.

Lire la page sur l’accessibilité

Affichage des tarifs

L’article 39 de la loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 (loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 – JO du 21 Décembre 2007) a inscrit l’obligation d’affichage des tarifs dans la salle d’attente dans le Code de la santé Publique en modifiant l’article L1111-3, la complétant grâce au Décret n° 2009-152 du 10 février 2009 relatif à l’information sur les tarifs d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé par les articles Articles R1111-21 à R1111-25 du CSP.

R1111-21 : « Les professionnels de santé mentionnés aux livres Ier et III de la quatrième partie du présent code et qui reçoivent des patients affichent, de manière visible et lisible, dans leur salle d’attente ou, à défaut, dans leur lieu d’exercice, les tarifs des honoraires ou fourchettes des tarifs des honoraires qu’ils pratiquent ainsi que le tarif de remboursement par l’assurance maladie en vigueur correspondant aux prestations suivantes dès lors qu’elles sont effectivement proposées :
…/…
3° Pour les autres professionnels de santé : consultation, visite à domicile et au moins cinq des prestations les plus couramment pratiquées. »
R1111-24 : « Les professionnels de santé mentionnés à l’article R. 1111-21 autres que les médecins et les chirurgiens-dentistes doivent également afficher, dans les mêmes conditions matérielles et, selon leur situation conventionnelle, l’une des phrases citées au a, b ou c ci-après :
a) Pour les professionnels de santé conventionnés qui pratiquent les tarifs fixés par la convention dont ils relèvent :

« Votre professionnel de santé pratique des honoraires conformes aux tarifs de l’assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent être dépassés, sauf en cas d’exigence exceptionnelle de votre part, s’agissant de l’horaire ou du lieu des actes pratiqués.

Si votre professionnel de santé vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l’assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.

Dans le cas prévu ci-dessus où votre professionnel de santé peut déterminer librement ses honoraires ou ses dépassements d’honoraires, il en détermine le montant avec tact et mesure.  »

b) Pour les professionnels de santé qui n’ont pas adhéré à la convention dont leur profession relève :

« Votre professionnel de santé n’est pas conventionné avec l’assurance maladie ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l’assurance maladie se fait sur la base des tarifs d’autorité, dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les professionnels de santé conventionnés.

Si votre professionnel de santé vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l’assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.  »

c) Pour les autres professionnels de santé d’exercice libéral dont les rapports avec l’assurance maladie ne sont pas régis par une convention, les phrases :

« Votre professionnel de santé fixe librement le montant de ses honoraires dans le respect du tact et de la mesure. Ils ne font pas l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie.  »

Dans toutes les phrases mentionnées aux a, b et c ci-dessus, le professionnel peut remplacer les mots  » professionnels de santé  » par la dénomination de sa profession. »
R1111-25 : « Le fait de ne pas afficher les informations relatives aux honoraires dans les conditions prévues auxarticles R. 1111-21 à R. 1111-24 est sanctionné comme suit :
En cas de première constatation d’un manquement, les agents habilités notifient au professionnel un rappel de réglementation mentionnant la date du contrôle, les faits constatés ainsi que le montant maximum de l’amende administrative encourue.

Le professionnel en cause dispose d’un délai de quinze jours pour se mettre en conformité avec la réglementation ainsi rappelée. Passé ce délai, en cas de nouvelle constatation d’un manquement chez le même professionnel, le représentant de l’Etat dans le département notifie les manquements reprochés et le montant de l’amende administrative envisagée au professionnel, afin qu’il puisse présenter ses observations écrites ou orales, le cas échéant assisté d’une personne de son choix, dans le délai de quinze jours francs à compter de la notification.

A l’issue de ce délai, le représentant de l’Etat peut prononcer une amende administrative dont le montant ne peut excéder 3 000 €. Il la notifie à l’intéressé en lui indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter et les voies de recours qui lui sont ouvertes.L’amende est recouvrée conformément aux dispositions des articles 76 à 79 du décret n° 62-1587 du 29 décembre 1962 portant règlement général sur la comptabilité publique. »
En outre, conformément à l’arrêté du 2 octobre 2008, Le professionnel de santé remet au patient une information écrite préalable dès lors que, lorsqu’ils comportent un dépassement, les honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation sont supérieurs ou égaux à 70 euros.
Un devis détaillé en double exemplaire comporte :

  • la date,
  • le nom et l’adresse du professionnel,
  • le décompte, en quantité et en prix, de chaque prestation,
  • le cas échéant, les frais de déplacement,
  • la somme globale à payer TTC ainsi que la durée de validité du devis.

Le patient devra manifester son accord par la formule manuscrite : « Devis accepté avant l’exécution de la prestation de service « , datée et signée par lui-même.

Voici un exemple d’affichette dont vous pouvez vous inspirer :

Tarifs du cabinet de kinésithérapie
Votre masseur kinésithérapeute pratique des honoraires conformes aux tarifs de l’assurance maladie. Ces tarifs ne peuvent être dépassés, sauf en cas d’exigence exceptionnelle de votre part, s’agissant de l’horaire ou du lieu des actes pratiqués, etc.Si votre masseur kinésithérapeute vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l’assurance maladie, il doit obligatoirement vous en informer.

Dans le cas prévu ci-dessus où votre masseur kinésithérapeute peut déterminer librement ses honoraires ou ses dépassements d’honoraires, il en détermine le montant avec tact et mesure.

Sauf pour certains cas particuliers déterminés par la loi, le patient règle directement les honoraires à son praticien.

Domiciles et Cabinet
… h – … h / … h – … h
du Lundi au Vendredi
DE en dehors de ces horaires1 …………………………………€
2 …………………………………€
3 …………………………………€
4 …………………………………€
5 …………………………………€

Il tient à votre disposition la liste complète de ses prestations.

Seules les séances prescrites par votre médecin et qui entrent dans le cadre de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels peuvent prétendre à remboursement par votre organisme d’assurance maladie, sur la base de 60% du tarif conventionnel. Votre masseur kinésithérapeute vous remet une information écrite préalable dès lors que, lorsqu’ils comportent un dépassement, les honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation sont supérieurs ou égaux à 70 €.

Remarque : L’arrêté du 27 novembre 1995 (JO du 01/12/1995 – applicable le 01/01/1996) préalablement en vigueur a été abrogé par de décret du 25 mars 2009 (JO du 08/04/09).

Les déchets d’activité de soins et l’hygiène en pratique libérale

Les déchets d’activité de soins (DAS)

Depuis la loi du 15 juillet 1975, tout producteur de déchets est responsable de leur élimination. Cette obligation incombe donc aussi au domaine de la santé et a été inscrite dans le Code de la Santé Publique avec l’article L1335-2, le décret 97- 1048 du 6 novembre 1997 créant les articles R44-1 à R44-6 renommés (suite au changement de numérotation des articles du CSP) R1335-1 à R1335-8, sous l’appellation « Déchets d’activités de soins à risques infectieux et assimilés », complétés par deux dispositions diverses R44-10 et R44-11 renommées R1335-13 et R1335-14, réunis au sein du Livre III Titre III du CSP dénommé « Prévention des risques sanitaires liés à l’environnement et au travail » depuis le décret n° 2006-676 du 8 juin 2006.
Si les déchets des soins non contaminés (emballages, cartons, papiers, essuie-mains et draps d’examen non souillés) sont assimilables aux ordures ménagères, les masseurs kinésithérapeutes sont amenés à produire des déchets souillés, par exemple lors de soins respiratoires expectorants, de rééducation uro-gynéco, de rééducation en post chirurgical avec élimination de pansements….
Ainsi donc, face aux déchets d’activité de soins –  mous ou OCPT « objets coupants piquants tranchants » – (art R1335-1) la personne physique (ou morale) qui les produit a l’obligation de les éliminer (art R1335-2), mais peut en confier l’élimination à une autre personne habilitée à le faire (art R1335-3). Des documents spécifiques (CERFA n° 11352-01) permettent le suivi des opérations d’élimination (art R1335-4). Les DAS doivent être, dès leur production, séparés des autres déchets (art R1335-5), collectés dans des emballages à usage unique (art R1335-6), entreposés (art R1335-7) puis collectés et traités (art R1335-8) de façon spécifique.

Ce sont les DDASS qui sont chargées de veiller à l’application de ces dispositions (art R1335-13). Lorsqu’on emploie du personnel, il y a obligation des les informer de ces mesures (art R1335-14).

Tout cela est détaillé dans un document élaboré par l’URML Bretagne.

L’hygiène en pratique libérale

Il est difficile de faire un état exhaustif des mesures d’hygiène à respecter dans son activité quotidienne. Nous nous appuyerons donc sur les travaux de l’URML Rhône-Alpes qui a élaboré un document très intéressant et dont l’accès est possible en répondant préalablement à un quizz.

Pour les gens pressés, voici directement le document très détaillé (53 pages).

Les recommandations de la HAS

La Haute Autorité de Santé a fait paraître en juin 2007 des recommandations au sujet de l’hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical.