Le dossier

Dans le cadre de son activité, qu’elle soit conventionnée ou non, thérapeutique ou non, le masseur kinésithérapeute doit établir un dossier pour chaque patient. Il n’y a pas d’obligation quant au contenu de celui-ci. Il peut être tenu sur support papier ou informatique. De nombreux progiciels existent sur le marché qui s’adaptent à la façon de travailler de chaque praticien. La Haute Autorité de Santé (HAS = ex-Anaes) a édité un document complet en 2000 ; dans ce travail, elle émet une série de recommandations permettant de faire du dossier du patient en masso-kinésithérapie un outil pratique, clair et accessible par tous. Vous pouvez télécharger le dossier du patient en masso-kinésithérapie de l’ANAES.

Le Bilan Diagnostique Kinésithérapique (BDK) et les Fiches de Synthèse (FSBDK)

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C’est l’article 2 du décret n° 2000-577 du 27 juin 2000 modifiant le décret no 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute qui introduit la notion de bilan diagnostic pour les masseurs kinésithérapeutes :

Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés. Ce bilan est adressé au médecin prescripteur et, à l’issue de la dernière séance, complété par une fiche retraçant l’évolution du traitement kinésithérapique, également adressée au médecin prescripteur.

La notion de bilan kinésithérapique est repris dans l’article R4321-2 du Code de la Santé Publique modifié par le décret n° 2009-955 du 29 juillet 2009.

Dans l’exercice de son activité, le masseur-kinésithérapeute tient compte des caractéristiques psychologiques, sociales, économiques et culturelles de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie. Le masseur-kinésithérapeute communique au médecin toute information en sa possession susceptible de lui être utile pour l’établissement du diagnostic médical ou l’adaptation du traitement en fonction de l’état de santé de la personne et de son évolution.

Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés.

Ce bilan est tenu à la disposition du médecin prescripteur.

Le traitement mis en œuvre en fonction du bilan kinésithérapique est retracé dans une fiche de synthèse qui est tenue à la disposition du médecin prescripteur. Cette fiche lui est adressée, à l’issue de la dernière séance de soins, lorsque le traitement a comporté un nombre de séances égal ou supérieur à dix.

Elle est également adressée au médecin prescripteur lorsqu’il est nécessaire de modifier le traitement initialement prévu ou lorsque apparaît une complication pendant le déroulement du traitement.

La NGAP du 5 Octobre 2000 (Titre XIV, Chapitre 1, Section 2) en incluant le bilan diagnostic de kinésithérapie et les fiches de synthèses initiale et finale (appelée aussi « intermédiaire lors d’un renouvellement) a promu cet acte comme outil de responsabilité économique et médico-légal. Les modalités d’envoi du BDK ont été modifiées par l’avenant n° 1 de la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes paru au JO du 08 mars 2008 ; Les modalités de rémunération ont été modifiées par l’arrêté du 13 octobre 2003.

1. Contenu du bilan-diagnostic kinésithérapique

a) Le bilan, extrait du dossier masso-kinésithérapique, permet d’établir le diagnostic kinésithérapique et d’assurer la liaison avec le médecin prescripteur.
Le bilan est le reflet des examens cliniques successifs réalisés par le masseur-kinésithérapeute et comporte :

  • l’évaluation initiale des déficiences (analyse des déformations et des degrés de liberté articulaire, évaluation de la force musculaire, de la sensibilité, de la douleur…)
  • l’évaluation initiale des incapacités fonctionnelles (évaluation des aptitudes gestuelles, possibilité ou non de réaliser les gestes de la vie courante et de la vie professionnelle…).

Ces évaluations permettent d’établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir les actes et les techniques les plus appropriés.

b) Le bilan-diagnostic kinésithérapique est enrichi, au fil du traitement, par :

  • la description du protocole thérapeutique mis en oeuvre (choix des actes et des techniques, nombre et rythme des séances, lieu de traitement, traitement individuel et/ou en groupe) ;
  • la description des événements ayant éventuellement justifié des modifications thérapeutiques ou l’interruption du traitement ;
  • les résultats obtenus par le traitement, notamment en termes anatomiques et fonctionnels par rapport à l’objectif initial ;
  • les conseils éventuellement donnés par le masseur-kinésithérapeute à son patient ;
  • les propositions consécutives (poursuite du traitement, exercices d’entretien et de prévention…).

2. Envoi de la fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique au médecin prescripteur

Les éléments relatifs au bilan-diagnostic kinésithérapique initial (évaluation, diagnostic kinésithérapique, protocole thérapeutique précisant le nombre de séances) sont tenus à la disposition du service du contrôle médical à sa demande.
Une fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique est adressée au médecin prescripteur au terme d’un traitement supérieur ou égal à dix séances ou lorsqu’une prolongation du traitement s’avère nécessaire.
Dans ce cas, cette fiche synthétique intermédiaire comporte les motifs et les modalités de la proposition de prolongation du traitement, notamment quant au nombre de séances.A tout moment, au vu de la fiche synthétique, le médecin prescripteur peut intervenir, en concertation avec le masseur-kinésithérapeute, pour demander une modification du protocole thérapeutique ou interrompre le traitement.
Les fiches synthétiques du bilan-diagnostic kinésithérapique sont tenues à la disposition du service du contrôle médical à sa demande.

3. Modalités de rémunération du bilan-diagnostic kinésithérapique

La cotation en AMS, AMK ou AMC du bilan est forfaitaire. Elle ne peut être appliquée que pour un nombre de séances égal ou supérieur à 10.

Bilan-diagnostic kinésithérapique pour un nombre de séances compris entre 10 et 20, puis de nouveau toutes les 20 séances pour traitement de rééducation et de réadaptation fonctionnelle figurant au chapitre II ou III, sauf exception ci-dessous 8,1

Bilan-diagnostic kinésithérapique pour un nombre de séances compris entre 10 et 50, puis de nouveau toutes les 50 séances pour traitement de rééducation des conséquences des affections neurologiques et musculaires, en dehors des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires 10,1.

Le JO du 19/06/2003 donne le seul modèle officiel d’une fiche synthétique.

La déclaration à la CNIL

Si vous tenez un fichier informatisé de vos patients et si vous télétransmettez des données informatisées sur ces mêmes patients, la loi du 6 janvier 1978 qui encadre la mise en œuvre des fichiers ou des traitements de données à caractère personnel qu’ils soient automatisés ou manuels, modifiée par la loi du 6 août 2004 vous oblige à le déclarer à la Commission Nationale Informatique et Liberté :

CNIL
8 rue Vivienne
CS 30223
75083 PARIS Cedex 02
icône tel tel : 01.45.44.40.65
http://www.cnil.fr 

Vous pouvez obtenir le mode d’emploi de la déclaration pour les professions de santé 

Le 22 novembre 2005 (JO du 8/01/2006), la CNIL a adopté une norme simplifiée encadrant l’utilisation des données personnelles figurant dans les logiciels de gestion des cabinets médicaux et paramédicaux et donc d’en simplifier la déclaration. Les professionnels peuvent désormais, sous conditions, déclarer la gestion des dossiers médicaux par simple référence à la nouvelle norme 50. Ils s’engagent en contrepartie à informer leurs patients et à assurer un haut niveau de confidentialité aux données de santé. Des modèles d’affichettes destinés à informer les patients sont disponibles sur le site de la CNIL.

Remarque : la CNIL, dans un souci de simplification des formalités, a également supprimé la déclaration spécifique de site web.

Conservation des fichiers

Les fichiers ne doivent pas être détruits, car ils sont indispensables en cas d’action en responsabilité professionnelle. Ils seront conservés au minimum 10 ans pour les patients majeurs et 10 ans au-delà des 18 ans pour les patients mineurs.
En cas de reprise du cabinet, une copie des fichiers transmis au successeur devra être conservée. Il faut noter qu’en l’absence de prescription juridique déterminant la durée de conservation des archives des médecins libéraux, il a longtemps été d’usage de conseiller un archivage de trente ans, durée essentiellement alignée sur le délai de prescription en matière civile. L’article L.1142-28 du code de la santé publique, issu de la loi du 4 mars 2002, a ramené ce délai à dix ans, à compter de la consolidation du dommage.
La réduction de la prescription de trente à dix ans ne s’applique pour les praticiens libéraux qu’aux actes ou préjudices causés à compter de la publication de la loi au Journal officiel, c’est-à-dire du 5 mars 2002. Dans ces conditions, la possibilité pour un praticien libéral de voir sa responsabilité civile recherchée dans un délai de trente ans n’est nullement éteinte aujourd’hui… et il est dès lors encore utile de conserver les dossiers médicaux pendant un délai de trente ans, voire plus si le patient est mineur. Cela d’autant plus que, si en théorie le délai pendant lequel la responsabilité civile des praticiens peut être recherchée a été réduit, le législateur a fixé comme point de départ de ce nouveau délai de dix ans la consolidation de la victime, et non pas la première constatation médicale du dommage. Le point de départ ainsi fixé est de nature à permettre en pratique des actions en responsabilité bien au-delà du délai de dix ans, lorsque la consolidation du dommage n’est pas acquise.

Bulletin de l’Odre des Médecins n°7 Septembre 2007

Vous pouvez consulter également l’Instruction interministérielle du 14 août 2007 relative à la conservation du dossier médical.
L’article 55 de la LFSS 2008 fixe le délai de conservation du dossier médical personnel :

L’article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Le dossier médical personnel est conservé pendant une durée de dix années à compter de sa clôture. » »
« En cas de décès du titulaire, les ayants droit peuvent solliciter l’accès au dossier conformément aux dispositions du dernier alinéa de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique. L’accès à ce dossier peut également intervenir dans le cadre d’une expertise médicale diligentée aux fins d’administration de la preuve. »