Quand un patient, suite à une opération chirurgicale, nécessite des soins ou une rééducation, ses médecins l’aiguillent principalement vers des centres de réadaptation fonctionnelle (CRF) ou des SSR (soins de suite de réadaptation). Cette orientation quasi systématique ne correspond pas toujours aux besoins du patient mais résulte d’un certain nombre de facteurs. Le rôle des CRF et SSR reste primordial pour les pathologies lourdes, mais les patients plus « légers » doivent être traités en ville. Redéfinir le rôle de chacun reste un enjeu de santé publique essentiel pour une meilleure prise en charge des patients et une approche économique vertueuse. Décryptage.

 

Economie globale et effet domino

Améliorer l’orientation du patient nécessitant des soins de masso-kinésithérapie s’avère essentiel. Un patient ne doit être traité en centre de rééducation fonctionnelle que lorsque cela s’avère nécessaire. Dans le cas contraire, une prise en charge en ville doit être favorisée. Explications.

Désengorger les CRF et les SSR : une nécessité

Orienter certains patients vers des cabinets libéraux permet de libérer des lits dans ces centres. Les places vacantes pouvant être allouées à des patients plus « lourds » (polytraumatisés, traumatisés de la moelle épinière, traumatisés, neurologies lourdes…), trop souvent maintenus dans des lits d’attente ou contraints de rester chez eux dans des HAD mal adaptés.

Les lits d’attente ainsi libérés pourraient à leur tour être affectés en lits de moyen séjour destinés à accueillir les personnes âgées ou dépendantes. Là où la demande reste très forte.

Une maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie

Une offre de soin ambulatoire alternative économiquement plus intéressante et techniquement plus appropriée permet de dégager de vraies économies tout en garantissant un soin d’égale qualité.

Expérimentation du Prado : une réponse certes, mais insuffisante

La sécurité sociale, en vue d’accompagner la sortie de maternité de la mère et de son enfant, a développé un dispositif : le Prado. Il s’agit d’une offre d’accompagnement du retour à domicile des patients hospitalisés.

A titre expérimental, la sécurité sociale tente depuis 2012 d’étendre ce dispositif aux patients nécessitant des soins de suite ou de réadaptation. Objectif : proposer une alternative à l’hospitalisation.

Mais le Prado reste une réponse administrative, sans réelle pertinence médicale, elle ne couvre pas l’exception.

Retour sur presque 30 ans de combat

Le SNMKR ne se contente pas de mettre à jour des difficultés, mais participe à la réflexion avec les instances compétentes et reste force de proposition. Retour sur près de 30 ans d’actions sur ce dossier.

1983 : Création d’une Commission statistiques

Le SNMKR vise ainsi à chiffrer le dossier et apporter des arguments concrets aux autorités en présence.

1994 : premier rapport

Publication du rapport sur les établissements de rééducation fonctionnelle.

1997 : « Optimisation des dépenses de santé dans le secteur de la RRF »

Mobilisation des 22 DRASS de chaque région française et collecte des SAE (statistiques d’activité des établissements) en vue de la réalisation d’une synthèse nationale.

Présentation du dossier à Hervé Gaymard (secrétaire d’Etat à la santé) qui décide la mise en place d’un groupe de travail au ministère avec le SNMKR.

2003 : le ministre de la santé s’engage

Convaincu de l’importance de ce dossier par les données recueillies par le SNMKR, le nouveau ministre de la santé, Jean-François Mattéi, met en place un groupe de travail réunissant l’ensemble des acteurs concernés (services du ministère, DHOS, CNAMTS, et responsables du SNMKR). Ces réunions ont permis la mise en commun des informations et autres données chiffrées, mais aussi de réaliser des études extrêmement complètes. Objectif : affiner nos statistiques.

Les enjeux sont tels que certaines institutions ont tenté de dénigrer ou de détourner ce dossier. Mais la qualité et l’éloquence des données recueillies par le SNMKR ont fini par convaincre l’ensemble des acteurs en présence.

2006 : les chiffres parlent, les mesures sont prises, une étude inattaquable

Le placement abusif en CRF est enfin reconnu, son coût pour l’Assurance Maladie alerte le ministère et la CNAMTS. Les calculs semblent bien en dessous de la réalité, et pourtant :

– le pourcentage d’inadéquation des placements en CRF se situe selon eux entre 10 et 15% (des résultats sous-évalués selon le SNMKR) ;

– l’économie réalisable s’élèverait entre 0,8 et 1,2 milliards d’euros ;

– le fruit de cette économie peut être réparti entre les CRF (20% pour le manque à gagner) et le 80% restants aux caisses d’assurance maladie (40%) et à la profession (40%).

Après 23 ans d’engagement, le travail du SNMKR sur ce dossier est enfin reconnu et porte ses fruits.

Aujourd’hui ?

Depuis 2007, le médecin qui prescrit des soins de masso-kinésithérapie doit se conformer pour apprécier l’opportunité de recourir, pour son patient, à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite ou de réadaptation, aux recommandations établies par la Haute Autorité de Santé (HAS).

A ce titre, des référentiels ont été définis par la loi afin d’affecter les patients en fonction de leur pathologie pour une prise en charge en ville. Au-delà du référentiel, un accord préalable doit être demandé pour la prolongation des soins en cabinet libéral.

Mais demain ?

La tâche est rude mais notre engagement reste intact : mettre en branle les institutions, optimiser et moderniser les dispositifs en présence, rester toujours plus proche de l’intérêt des patients et conscient des contraintes économiques, trouver une synergie entre toutes entités en présence (médecins, institutionnels, Assurance Maladie…) pour des solutions adaptées, innovantes et pérennes.

Le SNMKR propose

Notre connaissance de problématiques et autres enjeux, l’engagement du SNMKR en faveur d’une meilleure orientation des patients, témoignent de la ténacité de votre syndicat. De nombreuses solutions peuvent être envisagées afin d’améliorer cette situation.

Sensibiliser les médecins, favoriser les échanges

Les chirurgiens sont encore frileux pour aiguiller leurs patients vers des cabinets libéraux. Les raisons de cette réserve ? Des plateaux techniques trop hétérogènes, une méconnaissance de l’offre de soins de ville, des outils de dialogue pas suffisamment formalisés (transmission du dossier médical du patient, documents de suivi, compte-rendus des masseurs kinésithérapeutes, etc.)… Les médecins préfèrent de ce fait orienter leurs patients vers des CRF et SSR.

Et pourtant, on observe une demande incontestable du côté des patients : le secrétariat du SNMKR croule sous les appels de particuliers souhaitant un prise en charge mieux adaptée à leurs besoins qu’en CRF ou SSR. Il est nécessaire de faire reconnaître auprès des médecins les spécificités et autres compétences des cabinets libéraux.

Une campagne de communication devait être mise en œuvre par l’Assurance Maladie afin de sensibiliser les médecins à l’importance d’une orientation de certains patients vers une prise en charge en ville. Elle n’a toujours pas vu le jour…

En attendant, il s’agit pour le SNMKR de développer la formation des masseurs-kinésithérapeutes afin d’optimiser la transmission des informations et favoriser le contact avec les médecins, mais aussi le dialogue avec les CRF.

Revalorisation des SSR : et si la formation devenait un gisement ?

L’orientation des patients moins « lourds » vers une prise en charge de ville constitue un manque à gagner pour les CRF. Leur rôle reste pourtant essentiel et leur savoir-faire doit être valorisé. Afin de leur garantir un équilibre financier, d’optimiser la complémentarité de leur offre de soins avec celle des cabinets libéraux, mais aussi dans l’intérêt de la profession dans son ensemble, la formation des masseurs kinésithérapeutes libéraux dans le cadre du DPC pourrait être réalisée dans ces centres.

Revaloriser la prise en charge en ville

Une journée CRF coûte entre 200 et 300€. La séance équivalente de prise en charge en cabinet libéral est aujourd’hui facturée 16€13 (AMS 7,5). Nous proposons de revaloriser cet acte en créant un acte coté 14 (soit 30,10€). C’est 10 fois moins cher que le coût actuel pour l’Assurance Maladie !

Mieux définir les critères de conformité des plateaux techniques

La notion de plateau technique (salle de rééducation) reste encore trop hétérogène, en termes d’espace et de matériel : une salle de 12 m2 avec deux machines et un professionnel à temps partiel ne peut ne peut pas assurer la même prise en charge qu’un plateau de 200 m2 doté d’un accès à une balnéothérapie et d’une équipe pluridisciplinaire (psychologues, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes…). Il est de ce fait impératif de définir des critères de conformité pour les plateaux techniques, dans une logique de transparence et afin de répondre au mieux aux besoins des patients.

La pertinence des solutions proposées repose sur une approche pluridisciplinaire. Il est essentiel d’associer l’ensemble des corps de métiers et autres acteurs à cette réflexion, que chacun soit force de proposition. C’est la volonté du SNMKR, ses actions le démontrent.